Sykepleieres journalføring : dokumentasjon og informasjonshåndtering

Forfattere: Anne Moen, Ragnhild Hellesø, Asbjørn Berge

Sykepleieres føring av pasientjournal skal bidra til å sikre kvalitet, kontinuitet og forsvarlighet i helsehjelpen til pasientene. Sykepleieres journalføring gir en oversikt over den historiske utviklingen av sykepleieres journalføring fra tiden med papirbaserte «sygeberetninger» og fram til dagens elektroniske pasientjournaler. Den gir en grundig gjennomgang av faglige og juridiske krav til sykepleieres journalføring og av utfordringer i helsetjenestens informasjonshåndtering. Sentrale temaer som blir tatt opp i tilknytning til sykepleieres journalføring, er: faglige krav og prinsipper juridiske krav hjelpemidler for å underlette journalføringen samhandling og informasjonsprosesser muntlig informasjonsutveksling kvalitetsforbedrende arbeid Sykepleiere yter helsehjelp i ulike praksissituasjoner, og forfatterne diskuterer utfordringer ved journalføringen av helsehjelp i de ulike situasjonene. Som et supplement til beskrivelsene av faglige og juridiske krav blir eksempler på journalføring illustrert i et konstruert pasientcase. Boka bidrar med kunnskap om god yrkesskikk og faglig forsvarlighet i sykepleieres dokumentasjons- og informasjonshåndtering. Den vil være nyttig for høgskolelektorer, studenter i bachelorutdanningen samt sykepleiere og ledere i kommune- og spesialisthelsetjenesten.